Transplantul pulmonar în bolile pulmonare cronice

De când a fost efectuat cu success pentru prima dată în anul 1983 la Toronto, transplantul pulmonar este tot mai răspândit în lume și a devenit un tratament de sine stătător pentru pacienții a căror plămâni sunt în stare de epuizare severă fiind responsabili de o suferinţă majoră în viaţa cotidiană. Multe lucruri s-au descoperit de la începutul acestei călătorii în cei 30 de ani de istorie, cel mai important pilon fiind testele fiziologiei respiratorii care au devenit tot mai relevante și fiabile. Testele funcţionale ale respirației ne permit și o mai bună evaluare a bolii pulmonare de bază.

Actualmente testele respiratorii, precum volumul expirator maxim per secundă (VEMS), și capacitatea vitală forțată sunt investigațiile esențiale în evaluarea unui pacient pentru un transplant pulmonar, dar de asemenea și pentru monitorizarea bunei funcționări a allogrefei pulmonare.  După transplant, modificările spirometrice sunt cheia în detectarea sindromului de reject cu potențial vital și în special al temutului sindrom de bronșiolită obliterantă (BOS). Încă se cercetează noi metode de investigație care să detecteze mai repede acest BOS.  Asigurarea unor investigaţii care să ofere sensibilitate și specificitate mare nu au fost găsite. Acest lucru ramâne încă un subiect deschis și de mare interes pentru cercetare.

Evaluarea pacienților care necesită transplant pulmonar

Primele criterii de unde se pornește pentru un transplant pulmonar sunt reprezentate de o boală pulmonară cu tratament maximal, prognoză  de supraviețuire de maxim 2 ani și o calitate a vieții foarte slabă. Măsurarea funcției pulmonare și mai important stabilirea declinului acesteia sunt folosite pentru a determina momentul optim pentru stabilirea necesității unui transplant, evaluarea, punerea pe lista de așteptare și stabilirea priorității în listă. Testele efectuate pentru evaluarea severității bolii de bază pot să difere însă și în funcție de patologia de bază care duce la necesitatea unui transplant pulmonar. Dintre aceste boli cele mai importante sunt fibroza chistică, fibroza pulmonară idiopatică, hipertensiunea pulmonară idiopatică și BPOC. Este de asemenea foarte important să se stabilească din timp dimensiunea plămânilor precum și compatibilitatea imunologică. De astfel  trebuie cunoscute înălțimea, grupa sanguină și sensibilizările anterioare. Alegerea momentului optim pentru înrolarea unui pacient pe lista de așteptare activă, în condițiile în care donatorii sunt tot mai puțini, rămane problema cea mai mare care trebuie adresată.

trasnplantul-pulmonarCompatibilitatea dimensiunilor plămânilor donator-receptor

 Potrivirea relativă a dimensiunii plămânilor dintre donator și receptor este foarte importantă atât pentru perioada imediată de după transplantul pulmonar, cât și mai târziu. Dimensionarea se realizează prin măsurători pe radiografii, înălțimea indivizilor și capacitatea pulmonară totală (CPT), ultima a îmbunătățit compatibilitatea dar a ajutat în decizia unui transplant pulmonar total sau doar lobar. Subdimensionarea plămânilor poate duce la “întindere” vasculară după ce plămânul se supradestinde pentru a umple spațiul rămas rezultând edem pulmonar, drenaj pleural trenant sau chiar restricție pulmonară pe termen lung. De cealaltă parte însă supradimensionarea plămânilor poate duce la dificultăți în închiderea toracelui  sau complicații postoperatorii precum atelectazia sau compresiunea căilor aeriene. Cu toate acestea, s-ar părea că supradimensionarea poate avea și anumite beneficii precum flux aerian peste normal și aparent este asociat cu o mai bună supraviețuire pe termen lung.

De la începutul transplantului pulmonar se cunosc mai multe entități de allo-reject, însă în ultimii ani aceste așa-numite ”sindroame” sunt tot mai bine conturate, fiecare având simptomatologie și modificări distincte de fiziologie a respirației.

 Rejectul acut de allogrefă

Rejectul celular acut de plămân presupune inflamația vaselor de sânge din allogrefă. Este asociată cu disfuncție de parenchim menifestată prin deteriorare spirometrică acută, transfer gazos scăzut și scăderea toleranței la efort. O scădere cu >10% a VEMS-ului crește riscul de a dezvolta rejectul cronic. Cu tratamentele imunosupresoare de ultimă generație însă rejectul acut este tot mai rar întâlnit, iar pacienții sunt sfătuiți să îți efectueze spirometrii la domiciliu pentru identificarea eventualelor modificări.

Rejectul cronic sau Sindromul de Bronșiolită Obliterantă

BOS este definit ca o disfuncție ventilatorie obstructivă ireversibilă fără o cauză evidentă. Evoluția și progresul acestui sindrom pot îmbrăca multe forme de la agravare acută a funcției pulmonare până la una cu evoluție lentă a disfuncției ventilatorii cu pierdere intermitentă a acesteia și perioade lungi în platou de stabilitate funcțională.  Din păcate, din momentul instalării BOS supraviețuirea la 3 ani scade până la 50%. Clasificarea se face pe baza VEMS pierdut față de valoarea de referință (2 cele mai bune valori postoperatorii la distanță de cel puțin 3 săptămâni), valori reprezentate în tabelul I.

Tabelul I

BOS 0 VEMS > 90% și

Față de valoarea

de referință

FEF25-72 >75

BOS 0p VEMS 81-90% sau/și

FEF25-72 <= 75%

BOS I VEMS 66-80%
BOS II VEMS 51-65%
BOS III VEMS < 50%

Concluzii

  •  Deși transplantul pulmonar este un tratament acceptat pentru pacienții aflați în stadiu terminal al unei boli pulmonare cronice, rămâne tosuși o procedură chirurgicală extrem de complexă, care implică morbiditate și mortalitate semnificativă. Plămânii transplantați susțin viața imediat după operație, însă abia după mai multe luni ajung la capacitate maximă.
  •  Cu toate că funcția pulmonară se menține stabilă în timp, mai mult de 50% din pacienți dezvoltă o formă de reject de organ în primii 5 ani.
  •  Spirometria rămâne un pilon central, ieftin, repetabil și ușor de efectuat pentru evaluarea pacienților cu transplant pulmonar pentru detectarea din timp a disfuncției de allogrefă.
Prof. Dr. Monica POP, medic primar penumologie, Șef Clinică, Clinica de Pneumologie Leon Danielo Cluj-Napoca

Prof. Dr. Monica POP, medic primar penumologie, Șef Clinică, Clinica de Pneumologie Leon Danielo Cluj-Napoca

 

Related Posts

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress