Tele-ecocardiografia, viitor sau deja realitate?

Gheorghe CERIN, MD, PhD, FESC, doctor în ştiinţe medicale, medic primar cardiolog ecocardiografist şi şeful Departamentului de Cardiologie şi Medicină Internă Clinica San Gaudenzio Novara, Italia,  cardiolog consultant la Cardiac Center, Spitalul Monza, Bucureşti

Gheorghe CERIN, MD, PhD, FESC, doctor în ştiinţe medicale, medic primar cardiolog ecocardiografist şi şeful Departamentului de Cardiologie şi Medicină Internă Clinica San Gaudenzio Novara, Italia, cardiolog consultant la Cardiac Center, Spitalul Monza, Bucureşti

D-le dr Cerin, am văzut că, în ultima vreme, sunteţi din ce în ce mai prezenţi pe scena unor mari congrese de ecocardiografie, cu transmisii în direct de eocardiografie intraoperatorie şi de cardiochirurgie. Puteţi să ne spuneţi care este motivaţia Dumneavoastră pentru aceste transmisii live? Cum aţi ajuns la ele? 

Simplu! Este o problemă de experienţă. în multe sensuri ale cuvântului. Mai întâi aş aminti de experienţa  Grupului Cardioteam de la Clinica San Gaudenzio din Novara, din ultimii 10-12 ani, cu transmisiile în direct din sala operatorie. Cred că de aici a plecat totul. Noi lucram în nordul Italiei, într-o reţea de 10 spitale private. Atât eu cât şi dr. Diena Marco – şeful de secţiei de chirurgie -, am început activitatea la San Gaudenzio, în anul 2002. Aveam nevoie atunci să facem cunoscută colegilor din Piemonte valoarea grupul nostru profesional. Acesta a fost biletul nostru de vizită şi am ales, cum se vede, un bilet foarte special şi transparent! Nu este timp acum să abordăm problema concurenţei din sistemele de sănătate, dar ea există şi poate influenţa felul nostru de a practica meseria. Reamintesc că noi nu suntem un spital universitar, deşi în ultimii ani am devenit baza didactică în cardiologie pentru Universitatea din Pavia.

Aşadar, din 2003 am organizat anual câteva Cursuri ECM, recunoscute oficial de Ministerul Sănătăţii. La fiecare dintre ele, cu sprijinul economic al Grupului Policlinico di Monza, am inclus aproape totdeauna şi legături în direct cu sala operatorie. Fiind puternic orientaţi spre chirurgia valvulară reparativă, nu putea lipsi ecocardiografia din această “reţetă”. Nu se poate face chirurgie valvulară fără ecografie în sală, deşi eco este esenţial în cardiochirurgie nu doar pentru valve. Este util peste tot: în secţie, în sală, în ATI, hemodinamică etc.

Începând din 2003 deci, la Cursurile ECM am făcut operaţii şi ecografii transesofagiene în direct, transmise în timp real din sala operatorie în sala de congrese a Clinicii. De aici până la transmisiile la distanţă prin streaming nu a fost decât un singur pas. Asta se întâmpla acum 4/5 ani.

Îmi amintesc că prima transmisie internaţională în streaming am făcut-o în România, la Sinaia. Eram cu dr. Şerban Mihăileanu în prezidiu la CNC din 2011 şi aveam sala plină! Am avut mari emoţii atunci pentru partea de internet… Am lucrat până  noaptea târziu la setările streamerului. Dar a ieşit foarte bine! O mitrală operată în direct de dr. Diena, care a mers perfect! Calitatea imaginii în streaming depinde mult de lărgimea de bandă internet, iar la Sinaia, în 2011, nu aveam o bandă aşa de larga atunci… Am făcut apoi şi la Poiana Braşov o directă: by pass + plastie de mitrală la o cardiomiopatie dilatativă severă. Mai toate cursurile ECM din San Gaudenzio sunt transmise în streaming în ultimii ani în România (Universitatea din Timişoara, Sibiu, Oradea, Iaşi, la Bucureşti) în Polonia, Moldova ori Georgia.

*

*

Cum se face că tocmai grupul Dumneavoastră profesional, şi nu altul din Italia/Europa, a fost ales pentru acest tip de transmisii la EuroEcho 2013, EuroEcho 2014 sau World Echo 2014?

Greu de răspuns, dar acest background a contat mult… Cu mulţi ani însă înainte de 2013, anul primei transmisii live la EuroEcho Imaging Istanbul -, am prezentat experienţa  noastră cu peste 30 de live session, şi am propus Comitetului Ştiinţific sesiuni similare în cardul EuroEcho. Cum nu eram o clinică universitară, a fost probabil nevoie de ceva mai mult timp până  când stafful ştiinţific al EuroEcho a acceptat propunerea. Nu ştiu să fi existat şi alte propuneri din alte centre europene însă pe acest profil… Pentru că nu prea face nimeni aşa ceva. Nici în Italia nu sunt decât extrem de puţine centre care fac transmisii live din sală. Dar nu fac şi streaming.

Plecând aşadar de la o exigenţă strict locală, a noastră ca grup profesional, făcută cu pasiune, perseverenţă, şi la un înalt nivel profesional, am ajuns astăzi să fim prezenţi la întâlniri de referinţă la nivel mondial, ceea ce ne face evident plăcere şi cu care ne mândrim.

Şi ar mai fi poate un aspect. Când  cardiologul examinează un bolnav care urmează să meargă în sala operatorie, se expune totdeauna în procent de 100%. Nu mai vorbim despre cazurile operate în direct! Înainte de a lucra în chirurgie şi eu am făcut ecografii în ambulator mulţi ani. Făceam eco şi scriam concluziile. Dar îmi lipsea un feed back, o confruntare şi nu ştiam când greşeam, pentru că este normal să greşeşti… mai ales cu o ţintă anatomică aşa de complexă şi care mai este şi-n mişcare…

De fapt, această confruntare zilnică între imaginea virtuală a ecranului şi realitatea anatomică din câmpul operator, cu chirurgia în sine, dar şi cu alte metode de diagnostic, ne-a permis să creştem profesional şi să greşim din ce în ce mai puţin. Am putea spune că, pentru noi, sala operatorie a fost ca un curs peren de ecocardiografie la 360˚, real şi integral, pentru mulţi ani. În cazul meu, pentru 23 de ani… Am ajuns astfel, cu timpul, să primim la Novara cereri pentru training în ecografie de la colegi din Italia, din România, Moldova, Polonia, Georgia etc. Avem astăzi ecografişti, formaţi la Novara, care fac eco în diverse spitale din România, la Bucureşti  în spitalele Universitar, Fundeni, Monza, Matei Balş etc., la Târgu Mureş, la Braşov, la Timişoara ori în Moldova, la Chişinău ori la Monte Carlo, la Varşovia, în Polonia, sau la Tbilisi în Georgia.

Cu siguranţă că procentajul de peste 99% de reparabilitate a mitralei, la care dr. Diena şi colegii lui au ajuns în ultimii ani, are la bază o experienţă chirurgicala incontestabilă, dar şi experienţa şi meritul unei echipe foarte solide de ecografişti care, la Novara, include în afară de mine, alţi trei medici romani: dr. Diana Benea, dr. Bogdan Adrian Popa şi dr. Diana Botezatu. Toate aceste transmisii în direct, la congresele menţionate mai sus, nu se puteau face fără  un operator expert în ecocardiografia TEE în sala operatorie.

Reamintesc că azi, atât în Europa cât şi în SUA, în medie doar 50% dintre bolnavii cu insuficienţă mitrală  beneficiază de repararea valvei, restul fiind protezaţi, cu dezavantajele de rigoare.  Centrele dedicate, cum este şi cel din Novara, au o rată de succes de 90-95% şi peste.

mic 3Ce relaţie este între aceste transmisii în direct şi formarea profesională medicală? Se vorbeşte azi de telemedicină şi de tele-learning. Cât de departe sau de aproape sunteţi de aceste concepte?

Eu nu sunt informatician şi aş putea greşi. M-am uitat mai demult pe internet, încercând să înţeleg mai bine. Nu am găsit o definiţie foarte clară între e-Health, Cybermedicine, Telemedicine, m-Health (mobile health), e-learning etc. Sunt termeni şi domenii noi, care introduc în aceeaşi ecuaţie bolnavul (diagnostic digital şi mai ales monitorizarea telematică), meseria noastră şi informatica (internet, reţele sau sisteme mobile GSM 3G/4G, ca vector de transmisie a informaţiei, biosenzori). Cred că, prin ceea ce facem, suntem foarte aproape de aceste concepte.

Eu sunt ferm convins că este extrem de important şi didactic pentru un cardiolog să vadă în direct o intervenţie pe cord deschis. Mai ales dacă el este ecografist, iar în sală se repară o valvă. Ca să nu mai spunem cât de important este pentru un chirurg! În aceşti 10-12 ani am văzut că imaginea ecocardiografică, dublată de realitatea câmpului operator, s-au dovedit a constitui o metodă extrem de eficientă pentru formarea profesională. Chinezii au un proverb care spune că „un desen este egal cu o mie de cuvinte”. Evident, o imagine în mişcare are valoare informaţională cu mult mai mare decât acest „desen” metaforic al proverbului chinezesc! În plus, partea chirurgicală îl face pe cardiolog să înţeleagă cum se face operaţia la bolnavul pe care el îl va trata după aceea  şi căruia îi va face ecografie după externare. 

De aceea, aş crede că transmisiile în streaming sunt mai aproape de termenul de tele-learning. Să nu uităm că totul a început, în fond, de la nişte Cursuri ECM de cardiologie/cardiochirurgie…

De puţină vreme facem însă şi telemedicină, în sensul diagnosticului telematic. De peste 20 de ani, în cardiologie  se foloseşte tele-electrocardiograma ca metodă de diagnostic. În ultima vreme, noi am început să folosim însă tele-ecocardiografia în sens diagnostic. Suntem la început şi mai avem câte ceva de perfecţionat în sistem, dar metoda utilizată ne permite să vedem ecranul ecografului la distanţă de locul la care este făcut examenul.

Dar de ce este nevoie ca un cardiolog să transmită la distanţă imaginile eco în scop diagnostic? De ce nu face el singur diagnosticul dacă tot este acolo cu bolnavul?

În sistemul italian, ca şi în alte ţări din Europa sau din Statele Unite, există, cum ştiţi probabil, tehnicieni de ecocardiografie – sonographer -, care ştiu să facă (chiar foarte bine) examenul eco. Ei nu sunt însă abilitaţi să elibereze un referat final, cu concluzii. De aceea, examenele (in format digital) sunt revăzute de un cardiolog, care trage concluziile şi semnează.

Cardioteam Foundation are, de exemplu, un proiect de screening şi diagnostic precoce în bolile cardiovasculare, organizat într-un camper itinerant, în care avem un sonographer care face examenul eco. Ţinta proiectului este anevrismul de aortă ascendentă. Este o campanie începută de peste un an şi am văzut până acum peste 5000 persoane. De curând, examenul eco făcut de sonographer în camper este transmis printr-un sistem de internet mobil 3G/4G, iar un cardiolog on call verifică examenul şi il semnează telematic. În caz de neclarităţi, examenul se poate repeta în camper sau, eventual, în spital. 

Apariţia ecografelor portabile şi scăderea preţului de cost au determinat o foarte largă răspândire a ecografiei. Din ce în ce mai mulţi medici au cumpărat şi/sau au acces la maşini de ecocardiografie portabile. Pentru moment, profesiunea de sonographer nu există în România. Cred că este doar o problemă de timp până  când vor  apărea şi la noi. Este, evident, obligatoriu ca formarea profesională a acestor asistenţi medicali şi apoi certificarea lor să fie făcută la standarde de cea mai înaltă calitate, deoarece, aşa cum ştim, examenul ecocardiografic este metoda diagnostică cea mai operator-dependentă  din câte există, pentru că se lucrează pe o ţintă anatomică foarte complexă, în mişcare. În Italia, doar tehnicienii de perfuzie miocardică şi cei de radiologie pot deveni sonographer, după un an de master făcut la universitate.

mic 4Cum vedeţi/trăiţi relaţia dintre cardiolog şi sonographer?

Nu cred că există incompatibilitate (sau egalitate) între un ecografist cardiolog şi un ecografist sonographer. Mai degrabă exista sinergie! Şi mai cred că este păcat pentru un medic specialist ca, după zece ani de şcoală, să fie folosit de sistem/grupul social pentru a face doar examene eco, cum se mai întâmplă uneori… Înţeleg în schimb existenţa unui cardiolog dedicat cu prevalenţă ecografiei într-o secţie de chirurgie cardiacă. Este păcat însă de cardiolog să-şi consume timpul făcând doar ecografii, după ce a studiat şi a dat examene mulţi ani ca să ajungă la o viziune largă asupra bolii şi bolnavului şi având atâtea cunoştinţe de medicină în general şi de clinică… De aceea, eu văd o sinergie între aceste două figuri profesionale şi nu o contradicţie.

De mai mulţi ani lucraţi atât în România, la Centrul Cardiovascular Spitalul MONZA, Bucureşti, cat şi în Italia. Care este diferenţa între cele două spitale apropo de telemedicină? în ce măsură folosiţi la Bucureşti telemedicina?

Statisticile din internet arată că telemedicina este cel mai folosită în specialităţile de radiologie şi cardiologie, ca şi în medicina de urgenţă. Departamentul de Imagistică a Spitalului Monza a fost gândit şi implementat astfel încât examenele făcute la Bucureşti să poată fi văzute şi discutate în Italia cu alţi colegi, radiologi, cardiologi intervenţionişti sau chirurgi cardiaci ori vasculari. Atunci când avem de operat în echipe mixte bolnavi complecşi, colegii italieni pot discuta cazul şi alege strategia operatorie încă din Italia, cu toată logistica pe care o implică aceasta. Cum este, de exemplu, cazul bolnavilor cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă operaţi de profesorul Paolo FERRAZZI, unul dintre cei mai renumiţi cardiochirurgi şi singurul care are la activ un număr de aproape 400 de cardiomiopatii hipertrofice operate, sau al profesorului Paolo ZANETTI, cu experienţă de o viaţă în chirurgia complexă a anevrismelor toraco-abdominale, mai ales la oameni tineri, cu sindrom Marfan. La fel face şi dr. Marco DIENA când are de operat cazuri dificile în România, pe care le discută dinainte cu dr. Theo Cebotaru şi dr. Flaviu Steiu. Sau dr. Tao ONORATO, care poate discuta şi personaliza împreună cu dr. Şerban Bălănescu intervenţiile de închideri percutane la copii cu cardiopatii congenitale sau cardiopatii structurale la adulţi.

Cred aşadar că telemedicina nu mai este doar proiectată în viitor sau un cuvânt intuitiv şi fără  conţinut concret. Aş zice că a devenit deja realitate. Suntem desigur la început, dar apariţia nanosenzorilor va revoluţiona cu siguranţă în câţiva ani felul nostru de a face medicină. Cred, în plus că nanosenzorii şi smartphone-ul sunt pe cale de a deveni o combinaţie revoluţionară în monitorizarea bolnavilor cronici la domiciliu. Este sau va fi în curând nevoie ca sistemul medical din România (şi nu numai) să se adapteze şi din punct de vedere formativ, dar şi birocratic, la aceste schimbări rapide. În plus, să nu uitam că românii sunt lideri recunoscuţi la invenţii şi inovaţii!

 

Related Posts

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress