Bicuspidia aortică: ce noutăţi sunt pentru bolnavii şi cardiologii români?

Interviu cu Cerin Gheorghe, MD, PhD, FESC, medic primar cardiolog şi doctor în ştiinţe medicale,director ştiinţific şi cardiolog consultant la Centrul Cardiovascular, Spitalul Monza Bucureşti şi şeful Departamentului de Cardiologie şi Medicină Internă Clinica San Gaudenzio Novara, Italia

D-le dr Cerin, am văzut că la Congresului Naţional de Cardiologie Sinaia 2017, sunteţi prezent cu o sesiune live-in-a-box privind chirurgia reparativă a aortei bicuspide. Ne puteţi spune de ce s-a ales tocmai valva aortică? Ştiam că subiectul Dvs preferat era mitrala…Este o sesiune întâmplătoare sau a fost o alegere ţintită?

Sesiunea live-in-a-box privind chirurgia reparatorie a valvei aorte de la Sianaia nu este o alegere întâmplătoare. Ea a fost propusă de mine şi acceptată de SRC deoacere de peste un deceniu la nivel internaţioal orientarea chirurgilor şi a cardiologilor vis-a-vis de tratamentul chirurgical al valvei aortice a început să se schimbe. De aceea am propus această sesiune, oferind astfel posibilitatea colegilor din România să fie la curent cu tendinţele actuale din tratamentul chirurgical al aortei. În plus, am ales formatul live-in-a-box, care este ceva intermediar între un workshop şi o sesiune clasică, deoarece acesta oferă posibilitatea auditoriului de a vedea pe viu despre ce vorbim din punct de vedere tehnic chirurgical şi ecocardiografic.

Aş zice că din multe puncte de vedere nu a fost aşa de uşor să o organizăm, dar în final am reuşit…

Mai mult chiar, profitând de faptul că cel de-al 13-lea Annual Meeting of the Euro-Asian Bridge Society se ţine anul acesta în aceeaşi perioadă în România, la Iaşi, am propus acelaşi lucru şi  d-lui Prof Grigore Tinică, preşedintele acestui prestigios Congres Regional de Chirurgie Cardiacă. Propunerea noastră a fost acceptată, de data aceasta chiar ca transmisie în direct din sala de operaţii a Spitalului Monza, de unde prof Hans-Joachim Schäfers, împreună cu echipa de la Monza-Bucureşti va efectua in live streaming o reparare de valva aortică bicuspidă.

Prof Schafers si echipa spitalului Monza in sală, la un caz de plastie de aorta bicuspidă

 

 

Prof Schafers, dr Cerin în sala operatori

 

Această transmisie la Iaşi va avea loc în preziua sesiunii organizate la Congresul Naţional de Cardiologie de la Sinaia. Colegii români de la ambele congrese, ca şi invitaţii străini vor avea astfel posibilitatea să pună întrebări în timp real echipei chirurgicale pentru a-şi lămuri eventualele puncte neclare. Credem că o astfel de iniţiativă este stimulantă pentru colegii noştri şi că va reuşi să atragă atenţia asupra unui subiect care devine din ce în ce mai actual. Iar prezenţa în sala de operaţie şi de congres a Prof Schäfers va fi o bună ocazie pentru a ne clarifica lucrurile privind chirurgia reparativă a valvei aortice.

 

Care a fost atunci motivul adevărat pentru care aţi ales această temă?

Aş începe cu faptul că protezarea mecanică a valvei aortice este percepută din ce în ce mai mult în ultima vreme ca o soluţie penalizantă pentru bolnavi, mai ales pentru cei tineri…Mă refer în primul rând la femeile tinere, care aşa cum se ştie, odată protezate mecanic pierd dreptul de a mai avea o sarcină, în afara riscului de complicaţii tardive legat de protezare. De aceea în ultima vreme, au apărut două tendiţe: alternativa ceva mai simplă şi mai frecventă a protezării biologice (pentru a evita cel puţin tratamentul anticoagulant) şi încercarea de a salva valva aortică a bolnavului, aşa numită ‘aortic valve sparing surgery’.

Ambele sesiuni sunt virtual adresate bolnavilor cu valva aortică bicuspidă, adică a circa 1-2% din oamenii din România: ceva în jurul a aproximativ 17.000, ori 20.000 de bolnavi. Ce facem astăzi cu aceşti bolnavi în România? Cum este mai bine să îi tratăm? Cum sunt operaţi ei în Europa şi în lume? Sesiunile amintite îşi propun deci să clarifice avantajele şi dezavantajele chirurgiei reparative, comparativ cu standardul actual – chirurgia protezică, ceea ce aş încera şi eu să fac în acest interviu.

Apropo’ de alte ţări europene; cum suntem situaţi noi în chirurgia reparativă a aortei?

Aceste sesiuni au fost propuse şi pentru faptul că România nu are astăzi un centru dedicat chirurgiei reparatorii de valva aortică, la fel cum se întâmplă de altfel în majoritatea ţărilor din Europa. Ca peste tot, şi în România în mod ocazional şi în cazuri bine selecţionate – adică la bolnavi cu valve suple la eco, se practică aceste intervenţii de chirurgie reparativă, dar nu există încă un centru cu experienţă specifică pe acest tip de  chirurgie. De aceea am profitat de disponibilitatea prof Hans-Joachim Schäfers de la Universitatea din Homburg – centru european dedicat chirurgiei aortice reparatorii, şi am organizat această sesiune cu prezentarea unui caz clinic în variantă live-in-a-box şi live streaming, în paralel cu câteva conferinţe strict legate de subiectul valvă aortică bicuspidă, prezentate de Dr Ana Fruntelată, dr Horia Muresian, dr Theodor Cebotaru, dr Dana Constantinescu şi de mine.

Spuneţi că standardul actual cu protezare mecanică sau biologică nu rezolvă problema. Ce riscuri implică ele pentru bolnavi? Puteţi fi mai precis? Cât sunt de frecvente aceste complicaţii la bolnavii protezaţi?

Mai întâi trebuie spus că în toată lumea se repară aorta cu insuficienţă valvulară, când nu are degenerare calcifică importantă, iar când bicuspidia aortică are stenoză, este tratată practic cu protezare. Introducerea protezelor valvulare în tratamentul valvulopatiilor a fost văzută acum cinci – şase decenii ca o soluţie definitivă în chirurgia leziunilor valvulare, vorbind evident de protezele mecanice, pentru că cele biologice, cum se ştie au o durată limitată în timp–de circa 16 ani pentru ultimele generaţii de proteze.

Ca de obicei însă proba timpului arăta că lucrurile NU stau chiar aşa…

Bolnavii cu mono proteze aortice sau mitralice, mecanice sau biologice, prezintă complicaţii majore la circa jumătate din cazuri în primii zece ani de la operaţie, care ajung însă la aproape trei sferturi, dacă pacienţii sunt urmăriţi pe o perioadă de 15 ani. O spune studiul efectuat de Hammermeister pe 575 de bolnavi cu monoproteze aortice sau mitrale, publicat în JACC acum 7 ani, care a arătat că aceşti bolnavi urmăriţi 15 ani de zile prezentau diverse complicaţii majore tardive, unele grave şi ameninţătoare de viaţă: sângerare, endocardita, embolie sistemică, obstrucţia non trombotică a protezelor, regurgitarea sau trombozarea acestora. Trebuie să recunoaştem că un procent de 50% de complicaţii majore la bolnavii protezaţi la 10 ani şi de aproape trei sferturi la 15 ani, sunt procente mari şi justifică pe deplin încercările de a găsi variante alternative protezarii valvei aortice.

Iată cum aorta şi chirurgia acesteia, tinde să urmeze în timp ceea ce s-a întâmplat cu mitrala, care este reparată astăzi în mod curent, cu cifre de mortalitate mici şi rezultate foarte bune la follow up. Din acest punct de vedere şi în România avem experienţă în mai multe centre, unde mitrala se repara bine, inclusiv în tehnica de mini-inavzivă, ceea ce nu putem spune însă şi despre chirurgia reparativa a aortei. De aceea ne-am propus ca la Spitalul Monza din Bucureşti să realizăm un Centru dedicat chirurgiei reparatorii de valva aortică. Aşa cum acum doi ani ne propuneam tot la Monza-Bucureşti să cream un Centru dedicat cardiomiopatiilor hipertrofice, asistaţi de prof Paolo Ferrazzi, astăzi, colaborând cu Universitatea din Homburg, în speţă cu prof Hans-Joachim Schäfersdorim să implementăm acest Centru la Bucureşti. Dr Lucian Dorobanţu, coordonator al Centrului pentru Cardiomiopatia Hipertofică, împreună cu Prof Ferrazzisi sub îndrumarea directă a acestuia, au operat de la înfiinţarea Centrului şi până în prezent 31 de bolnavi cu cardiomiopatie hipertrofică, cu rezultate identice cu cele ale centrelor consacrate în lume. Să nu uităm ca şi în cazul cardiomiopatiei hipertrofice sunt multe ţări care nu au centre dedicate acestei chirurgii deosebit de complexe…Dorim aşadar să realizăm la Spitalul Monza acest nou proiect ambiţios, care va fi dedicat chirurgiei reparative a valvei aortice, sub coordonarea dr Theodor Cebotaru şi îndrumarea directă a prof Schäfers.

Prof Schafers cu dr T Cebotaru la ieşirea din sala operatorie  

                                Prof Schafers cu echipa Spitalului Monza

Cât este de sigură însă repararea unei valvei aortice? De câţi ani se practică această chirurgie? Ce argumente există astăzi în favoarea acestui tip de tratament chirurgical?

Foarte corectă întrebare, deşi răspunsul ne obligă să facem un pic de istorie a medicinei… Primele încercări de reparare a aortei s-au făcută cum aproximativ patru decenii. Se adresau în principal regurgitării valvei la bolnavi cu dilatarea anevrismatică a rădăcinii aortice şi aortei ascendente şi mai puţin cazurilor izolate, cu patologie strict valvulară. Mai întâi a fost Frater în 1986, cu tehnica remodelării joncţiunii sinu-tubulare, apoi Tirone David în 1992 – ideatorul tehnicii de reimplantare a rădăcinii aortice (într-un tub de dacron) şi un an mai târziu Magdi Yacoub în 1993 – cu tehnica de remodelare a rădăcinii aortei. Ei sunt şi astăzi consideraţi pionierii acestei chirurgii, fiind puncte de referinţă în chirurgia aortică reparativă, deşi tehnicile lor se adresau aortei tricuspide.  Dintre toate aceste tehnici, cel mai bine la proba timpului rezistă tehnica de reimplantare a rădăcinii aortei a lui Tirone David, deoarece stabilizeaza mult mai bine joncţiunea ventriculo-aortică şi evită dilatarea în timp a acesteia şi recidiva insuficienţei. Tehnica Yacoub, lasă anastomoza proximală mai liberă şi mai elastică, ceea ce protejază valva, dar, tocmai de aceea această joncţiune se poate dilata în timp, cu recidivarea regurgitării.

Nu cred că trebuie intrat mai mult în detalii însă; sunt informaţii mult prea specifice, aşa că m-aş opri aici.

Important aş zice că din toate aceste tehnici astăzi cea mai stabilă privind recidivă regurgitării pare tehnica lui Tirone David, de reimplantare, şi ca în România, în lipsa unui centru profilat pe acest tip de intervenţii, ele rămân extrem de rar practicate. Aş mai sublinia faptul că acestea sunt intervenţii deosebit de complexe, care cer multă expertiză din partea întregii echipe şi au timpi lungi de clampaj aortic. Fiind aşadar deosebit de complexe şi greu de reprodus, ele sunt la nivel internaţional astăzi considerate ca apanajul unor centre dedicate acestui tip de chirurgie. Alternativa comună aici este operaţia clasică, Bentall, de obicei cu proteză mecanică.

Ce ştim despre bolnavii cu bicuspide aortică operaţi? Dar despre cei neoperaţi?

Istoria naturală a bolnavilor neoperaţi arată ca pe termen lung ei au o rată de mortalitate care apare identică cu populaţia normală – circa 90% supravieţuire la 20 ani (Michelena, Circulation 2008). Urmăriţi în acest interval de timp însă, aproximativ 40% din ei prezintă evenimente cardiace, în primis nevoia unei intervenţii chirurgicale, apoi insuficienţă cardiacă sau alte simptome noi. Procentul evenimentelor cardiace creşte la peste 70% însă la 20 de ani, în cazul bolnavilor care aveau deja degenerarea ecocardiografică a valvei la intrarea în studiu. Iar acesta este un mesaj extrem de important pentru cine are în urmărire aceşti bolnavi! Nu au existat cazuri de disecţie aortică, deşi aorta peste 40 mm în diametru, a aparut în timp la circa 40% din bolnavi.

Primele cazuri de reparare de aortă bicuspidă apar relativ recent, în perioada anilor 1992. De aceea chirurgia reparativă la bicuspidia aortică, practicată cum spuneam în puţine centre, are astăzi un follow-up restrâns. Avem date de follow-up la 5 şi 10 ani pe un lot de 316 bolnavi cu bicuspidie, publicate în Circulation de grupul prof Schäfers în anul 2011. Aceşti bolnavi fuseseră operaţi cu tehnicile chirurgicale din perioda anilor 1995–2008, care aşa cum ştim, au evoluat ulterior. Supravieţuirea la acest grup, cu vârstă medie de 49 de ani, a fost bună la 5 ani şi la 10 ani: 99% şi 92%. Mortalitatea la intervenţie a fost de 0,6%.

Recidiva regurgitării aortice a fost însă cauza principală care a determinat reoperaţia; stenozarea valvei reparate nefiind practic semnalatală 10 ani. Libertatea de reoperaţie la 5 ani a fost de 88% şi de 81% la 10 ani. Dacă vom compara rezultatele bolnavilor cu aortă reparată însă, cu cele ale pacienţilor protezaţi biologic, trebuie remarcat că la aceeaşi categorie de vârstă (relativ tânără – bolnavi sub 50 ani = 63% circa), reoperarea după protezarea biologică este destul de frecventă, fiind semnalată în literatură între 33% şi 68%. Destul de des a fost posibilă însă repararea pentru a doua oară a valvei: 14 din 33 de bolnavi. Libertatea de protezare aortică la fost de 95% la 5 ani şi de 84% la 10 ani.

Avem însă câteva elemente care pot indentifica bolnavii la risc de recidivă a regurgitării: orientarea asimetrică a celor două comisuri, sub un unghi de 160° – deoarece unghiul ascuţit crează tensiune şi rezistenţă în plus pe una din cele două cuspide, ca şi tractul de eflux al ventriculului stâng lărgit, cu un diametru de peste 29mm, deoarece în timp dilatarea acestei zone progresează, determind alterarea geometriei valvei aortice cu recidiva regurgitării. Recidiva regurgitării este corelată în plus cu diverse aspecte tehnice chirurgicale: lipsa strategiei de substituire a rădăcinii aortice, dar şi folosirea plicăturii subcomisurale sau a extensiei de foiţe cu pericard, la care de fapt grupul a renunţat în timp. Cazurile la care s-a folosit tehnica Yacoub de remodelarea rădăcinii aortice au fost mult mai stabile în timp faţă de bolnavii la care nu s-a folosit această tehnică.

Pe baza acestor observaţii începând cu anii 2005-2006 acest grup a început să folosească o nouă tehnică de stabilizare a joncţiunii ventriculo-aortice folosind un fir din goretex, plasat circular în această zonă, strâns apoi pe un calibrator Hegar. Acelaşi pricipiu şi în aceeaşi perioadă a fost aplicat de şcoală franceza, prin inelul prof Lansac. Cum vedem lucrurile prinvind chirurgia reaparativă a aortei sunt în plină mişcare, iar rezultatele şi follow-up-ul ultimelor achiziţii conceptuale şi de tehnică chirurgicală sunt aşteptate cu interes de întreaga clasă medicală. Cred de aceea că aceste două sesiuni dedicate chirurgiei reparative de la Sinaia şi de la Iaşi se justifică pe deplin.

Cum de aţi ajuns să colaborâţi însă cu d-l Prof Schäfers? Ştim că Dvs lucraţi in Italia, nu în Germania… Ce alte personalităţi şi puncte de referinţă în chirurgia reparativă a aortei avem în Europa?

Va trebui mai întâi să îmi permiteţi o consideraţie personală, care ţine poate şi de faptul că lucrez într-un sistem privat de peste 25 de ani. Aş spune că medicina privată, poate mult mai mult chiar decât de cea publică şi chiar cea universitară, este peste tot în lume atentă la noutăţile medicale şi caută astfel să colaboreze cu centre şi personalităţi considerate de referinţă şi de avangardă în lume. Pentru că sistemul privat în sine permite o mai mare rapiditate şi elasticitate decizională. De aceea aş zice că nu mai este esenţial cum l-am cunoscut pe prof Schäfers… Mult mai important este că dansul a acceptat invitaţia noastră  acum, ca şi anul trecut, când a fost disponibil să opereze în direct streaming, din Germania un caz de hipertensiune pulmonară severă post embolică, pentru Congresul Naţional de Cardiologie Sinaia 2016. Intervenţie chirurgicală rară şi extrem de interesantă, care a avut evident sala plină, fiind şi aceasta doar ocazional practicată în România – la Timişoara, de prof Gaşpar. Cu mulţi ani înainte de a-l cunoaşte personal ştiam de valoarea profesională a dânsului în mod direct prin dr Clara Alexandrescu de la Monte Carlo, fostă colegă şi bursieră la Novara. Prof Schäfers este bine cunoscut în lumea medicală, fiind alături de Emmanuel Lansac şi de Gebrin El Khoury nume de referinţă în Europa şi în lume în repararea valvei aortice.

Cu prof Gebrine El Khoury de exemplu, am avut plăcerea să colaborăm şi să confruntăm pe viu experienţa Clinicii San Gaudenzio din Novara pe aortic valve sparing surgery în anul 2014, la EuroEcho Viena. Atunci dânsul, împreună cu Prof Vinereanu a fost chairman la o sesiune live streming la un caz de reparare de valvă aortică bicuspidă, efectuat în direct de la Novara, având în sala pe dr Marco Diena, bine cunoscut în colegilor din România. Transmisia s-a bucurat de mult succes, iar operaţia ca şi ecocardiografia în direct au fost, ca de obicei bine cotate de auditoriu. Cu oarecare orgoliu aş mai adăuga că această sesiune de succes şi de avangardă a fost pe trei sferturi românească: Prof Vinereanu, dr Horia Muresian, eu, dr Diana Benea, alături de Prof El Khoury şi dr M Diena.

Referitor la repararea aortei bicuspide, ce ne puteţi spune despre tehnica chiurgicală a prof Schäfers? Ce are deosebit în ea şi ce aduce nou această tehnică?

Ceea ce m-a impresionat de la primul caz operat la care am asistat, a fost simplitatea conceptuală a acestei operaţii. Fiind congenitală – valva aortică bicuspidă opune încă de la naştere o rezistenţă mai mare la deschidere, datorită sudării a două cuspide din trei. Astfel bicuspidia aortică tinde să dezvolte în timp o dilatare progresivă de joncţiune ventriculo aortică şi de inel aortic, iar odată cu dilatarea inelului se lărgeşte automat suprafaţa întregului orificiu valvular aortic. Dacă la un adult de talie medie avem în general un inel aortic de 23 mm de exemplu, la bolnavii cu bicuspidie putem ajunge uşor la diametre de 27, 28 sau 30 mm. Se consideră în general că un inel aortic de peste 25 mm este dilatat. Codificarea genetică a suprafeţei cu spidelor aortice la bolnavii cu bicuspidie însă NU suferă şi ea modificări, ele fiind proiectate genetic să “acopere” aria unui orificiu valvular mai mic, care ar corespunde unui inel “standard” de 23 mm circa… Această nepotrivire dintre suprafaţa (mai mică) de acoperirea cuspidelor şi creşterea ariei orificiului valvular la aorta bicuspidă, determină alterări importante de geometrie ale compelxului valvular aortic şi de coaptare a valvei, care generează foarte frecvent insuficientă valvulară, de regulă prin prolapsul cuspidei unice, deşi nici cuspida non coronariană nu rămâne normală.

De aici a plecat idea prof Schäfers şi conceptul care stă la baza tehnicii chirurgicale realizate de acesta: restrângerea inelului aortic cu un fir gros de sutură circular din Goretex, aplicat la rădăcină aortei, la nivelul şantului dintre ventriculul stâng şi aorta (sub sinusurile lui Valsalva – vezi foto).  În acest fel, prin strângerea acestui fir circular, pe un calibrator (ca firul de la o “pungă de tutun”), se obţine reducerea suprafeţei orificiului aortic, iar cuspidele redevin suficiente pentru a acoperi mai eficient aria orificiului aortic, reducând mult regurgitarea. Urmează apoi şi un al doilea gest chirurgical: rezolvarea prolapsului, de obiecei prin simpla plicaturare a cuspidelor şi reconstruirea geometriei valvulare, controlat ecografic imediat intraoperator. În cazul în care intervenţia se adresează doar valvei aortice, operaţia are avantajul că este de scurtă durată, lucru foarte important în chirurgia cardiacă, dar mai ales pentru bolnav.

 Sutura circulara Schafers 

Tehnica Schafers de stabilizare a inelului aortic

Conceptual vorbind, aşa cum aminteam şi mai înainte, operaţia propusă de prof Schäfers este foarte asemănătoare cu cea propusă de şcoală franceză, prin prof Lansac. Cum se ştie, prof Lansac este adeptul unui inel aortic extern, care se implanteza în aceeaşi zonă în care este efectuată sutura cu fir continuu de goretex practicată de prof Schafres. Şcoala franceză rezolvă dilatarea rădăcinii aortice folosind tehnica Yacoub de remodelare, care stabiliza joncţiunea sinu-tubularain partea superioară, dar care lasă nerezolvată problema inelului aortic, aflat la baza acestui complex inel-valva-cuspide-sinusuri. Implantarea acestui inel aortic extern rezolvă problema dilatării progresive de inel aortic şi astfel a reapariţiei regurgitării, semnalată iniţial după tehnica de remodelare Yacoub.

Aş spune în concluzie că subiectul chirurgie reparativă la valva aortică este în plină mişcare la nivel internaţional şi cred că în anii care urmeză vom asista la schimbări importante din acest punct de vedere. A venit cred momentul să întrăm în rândul acestor centre şi să ne aliniem cu tendiţele actuale din chirurgia cardiacă.

Noi am ales şi am avut şansa să putem colabora cu unul din aceste centre de referinţă. De aceea aş încheia acest interviu cu un proverb italienesc care zice “la scuola non e’ acqua!”. Pentru că ştim foarte bine că fără colaborarea cu un centru de referinţă şi cu persoane care sunt în avangardă nu vom putea ajunge la performanţă.

 

Related Posts

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress